Suomessa päihdehoidon palvelujärjestelmä kertoo, kuinka monta on hoidettu, mutta ei sitä, kuinka moni jää ilman hoitoa. Aleksi Salosen selvitys paljastaa, että hoitoa ei ohjaa aina tarve, vaan järjestelmän logiikka.

Se, mihin on keskitytty, alkaa näkyä. Ja se, mikä on jätetty sivuun, alkaa myös näkyä.

Kirjoitin aiemmin siitä, mitä logiikkaa Suomen päihdehoidon palvelujärjestelmä  näyttää noudattavan. Kysyin silloin, ohjaako hoitoa todella toipumisen logiikka vai jokin muu. Nostin esiin sen, että toipumiskeskeinen hoito jää meillä toistuvasti marginaaliin ja että hoitopolut katkeavat silloin, kun niiden pitäisi kannatella muutosta. Aleksi Salosen tuore selvitys tuo tähän kysymykseen konkreettisen tason. Se ei tarkastele puheita tai tavoitteita, vaan sitä, mitä järjestelmä pystyy kertomaan itsestään. Kuka hakee päihdekuntoutukseen, kuka pääsee siihen ja millä perusteilla päätökset tehdään.

Jo se, että tähän kysymykseen ei saatu yhtenäistä vastausta, kertoo paljon. Selvityksen kokonaiskuvaa heikentää myös se, että kaikki hyvinvointialueet eivät vastanneet tietopyyntöön lainkaan.

Järjestelmä tietää, kenet se hoitaa ei sitä, kuka jää ilman

Selvityksen keskeisin havainto ei ole yksittäinen prosenttiluku tai alueellinen ero. Olennaisinta on se, että suomalainen järjestelmä laskee hoidetut, mutta ei hoidon tarvetta.

Se tietää, kenet se on ottanut sisään, mutta ei tiedä, kuinka moni jäi ulos. Se ei tiedä, kuinka moni ei hakenut, koska ei jaksanut, ei tiennyt tai ei päässyt prosessiin mukaan. Se ei tiedä, kuinka moni ohjattiin epävirallisesti pois ennen kuin hakemusta syntyi. Se ei tiedä, kuinka moni jäi ilman hoitoa juuri silloin, kun apua olisi ollut mahdollista ottaa vastaan.

Kun tätä tietoa ei ole, palveluvaje pysyy näkymättömänä. Silloin voidaan edelleen sanoa, että järjestelmää on kehitetty ja että palvelut toimivat, vaikka olennaisin kysymys jää ilman vastausta.

Hoito ei määräydy tarpeen mukaan

Lain mukaan päihdekuntoutusta tulee järjestää asiakkaan tarpeen ja edun mukaan. Käytännössä hoitoon pääsyä ohjaavat kuitenkin liian usein budjetti, kapasiteetti, paikalliset kriteerit ja hallinnolliset ratkaisut.

Kun nämä vaihtelevat alueittain, myös ihmisten mahdollisuus saada hoitoa vaihtelee. Silloin hoito ei enää tosiasiassa määräydy avun tarvitsijan tai hänen perheensä tarpeen mukaan, vaan sen mukaan, miten järjestelmä päättää asian hoitaa.

Tässä näkyy se keskeinen muutos. Järjestelmä alkaa ohjata hoitoa oman rakenteensa eikä asiakkaan todellisen tarpeen pohjalta.

Nolla hylkäystä ei tarkoita matalaa kynnystä

Salosen selvitys tekee näkyväksi vakavan ilmiön. Nolla hylkäystä ei välttämättä tarkoita sitä, että hoitoon pääsy olisi helppoa. Se voi tarkoittaa, että karsinta tapahtuu jo ennen kirjallista päätöstä.

Jos hakemus ei koskaan muutu kirjalliseksi ratkaisuksi, asiakkaalla ei ole mahdollisuutta saada perusteluja eikä käyttää muutoksenhakuoikeutta. Hän ei välttämättä edes tiedä, onko hänen kohdallaan tehty kielteinen ratkaisu.

Tämä ei ole pieni hallinnollinen puute. Tämä on oikeusturvaongelma.

Kun päätöstä ei anneta, oikeusturva katoaa

Käytännössä tämä näkyy Suomessa tilanteina, joissa hoitoa tarvitseva ihminen ohjataan hakemaan kuntoutusta, mutta kirjallista päätöstä ei koskaan anneta. Kielteinen lopputulos voi syntyä ilman selkeää päätöstä, perusteluja ja todellista muutoksenhakuoikeutta.

Tällöin asiakkaalta puuttuu tieto ratkaisun perusteista ja todellinen mahdollisuus hakea siihen muutosta. Tämä herättää väistämättä kysymyksen siitä, kuinka usein kielteinen lopputulos syntyy käytännössä ilman kirjallista päätöstä ja ilman asiakkaan tosiasiallista muutoksenhakuoikeutta.

Tämänkaltaiset kokemukset eivät ole vain yksittäisiä poikkeuksia, vaan eri puolilta Suomea tunnistettava ilmiö. Säästöpaineet näkyvät siinä, että hoidon tarjoamista ei aina evätä suoraan, vaan palveluun pääsyä rajataan monin erilaisin käytännöin. Lopputulos on kuitenkin sama. Ihminen ei pääse tarvitsemaansa hoitoon.

Vastuu siirtyy asiakkaalle, vaikka sen ei pitäisi

Samalla nämä tilanteet paljastavat toisen olennaisen ongelman. Vastuu siirtyy kohtuuttomasti asiakkaalle.

On erikoista, jos jo asiakkuudessa olevaa, usein valmiiksi kuormittunutta ihmistä kehotetaan toistuvasti tekemään hakemuksia tilanteessa, jossa ammattilaisilla on jo käytettävissään olennaiset tiedot hänen tilanteestaan, aiemmista hoitoyrityksistään ja hoidon tarpeestaan.

Palvelun tarpeen arviointi ja hoidon tarpeen arviointi ovat ammattilaisten tehtäviä. Niiden tulee perustua asiakkaan tilanteeseen, ei siihen, jaksaako hän vielä yhden hallinnollisen kierroksen.

Avun pyytämisen ei pitäisi kaatua siihen.

Hoidon vaikuttavuutta ei seurata

Selvitys nostaa esiin myös toisen keskeisen puutteen. Hoidon vaikuttavuutta ei seurata systemaattisesti.

Ei tiedetä, kuinka moni keskeyttää hoidon. Ei tiedetä, kuinka moni palaa uudelleen palveluihin. Ei tiedetä, mitä ihmisille kuuluu hoidon jälkeen.

Järjestelmä tietää, mitä se tekee, mutta ei tiedä, mitä siitä seuraa.

Tällaisessa tilanteessa myös kustannusvaikuttavuudesta puhuminen jää helposti oletusten varaan. Lyhyellä aikavälillä säästöltä näyttävä ratkaisu voi pitkällä aikavälillä kasvattaa kustannuksia muualla, mutta yhteyttä ei nähdä, koska sitä ei seurata.

Hoitoa ohjaa järjestelmä, ei aina tarve

Päihde- ja riippuvuushoidosta puhutaan tarpeen, vaikuttavuuden ja yhdenvertaisuuden kautta. Käytännössä sitä näyttää kuitenkin ohjaavan vahvasti se, mikä on hallinnollisesti mahdollista, budjetin puitteissa hyväksyttävää ja rakenteellisesti toteutettavissa.

Hoitoa ei järjestetä sen mukaan, mikä olisi ihmiselle oikea-aikaista ja tarkoituksenmukaista, vaan sen mukaan, mikä sopii olemassa olevaan järjestelmään.

Se on perustavanlaatuinen ero. Ja juuri se ratkaisee, pääseekö ihminen hoitoon vai ei.

Miltä toimiva päihdehoito näyttäisi käytännössä

Alla oleva kuvio havainnollistaa eron nykyisen järjestelmän ja tavoiteltavan mallin välillä.

Nykyisessä mallissa palvelu on pirstaleinen ja hoito katkeaa helposti sosiaalihuollon, terveydenhuollon ja päätöksenteon väliin. Tällöin ihminen jää ilman tarvitsemaansa tukea.

Tavoiteltavassa mallissa lähtökohtana on moniammatillinen arvio ja hoidon jatkuvuus. Hoitoa ohjaa ihmisen tarve, ei järjestelmän rakenne. Hoito muodostaa jatkumon, jossa akuutti apu, kuntoutus ja jatkohoito tukevat toisiaan. Monituottajamalli on laadukkaiden palvelujen ja toimivan hoitokokonaisuuden kivijalka. PALKO-suositusten aito käyttöönotto turvaa sen, että palvelut eivät jää vain kirjauksiksi paperille, vaan hoidon ja palvelun tarpeen arvioinnin perustana ovat aidosti ihmisen tarve ja etu.

Erityisen ongelmallista on se, että vaikuttaviksi arvioituja hoitomuotoja on jo kirjattu palveluvalikoimaan. Alkoholiriippuvuuden hoidon palveluvalikoimaan kuuluvat esimerkiksi kognitiivinen käyttäytymisterapia, 12 askeleen hoito-ohjelma, pari- ja perheterapia, motivoiva haastattelu osana kokonaishoitoa sekä yhteisövahvistusohjelma ja siihen liitetty perheohjaus. Ongelma ei siis ole vain siinä, etteikö tiedettäisi, mitä hoitoja tulisi olla tarjolla. Ongelma on siinä, että nämä hoitomuodot eivät muutu käytännössä saavutettaviksi hoitopoluiksi.

Julkisella sektorilla lääkäreillä ja muilla ammattilaisilla ei useinkaan ole käytännön välineitä ohjata asiakkaita näihin palveluihin. Hoitopolkuja ei ole rakennettu, palveluja ei ole aidosti saatavilla tai niitä ei tunnisteta osaksi todellista palveluvalikoimaa. Hoitoja ja niiden sisältöjä ei tunneta. Näin syntyy ristiriita paperin ja käytännön välille. Meillä on suosituksia ja palveluvalikoimaan hyväksyttyjä vaikuttaviksi todettuja hoitomuotoja, mutta niitä ei toteuteta järjestelmällisesti. 

Tämä tekee näkyväksi sen, ettei ongelma ole vain tiedon puute, vaan toimeenpanon puute. Jos vaikuttaviksi arvioidut hoitomuodot ovat olemassa vain suosituksina ja kirjauksina, mutta eivät hoitoon ohjautumisen todellisina vaihtoehtoina, järjestelmää ei käytännössä ohjaa asiakkaan tarve ja etu. Silloin sitä ohjaa jokin muu logiikka.

Suomessa ongelma ei ole vain se, ettei tiedettäisi, mikä auttaa. Ongelma on se, ettei tiedossa olevia ja palveluvalikoimaan kuuluvia hoitomuotoja ole rakennettu todellisiksi hoitopoluiksi. Kysymys ei ole vain siitä, miksi päihdekuntoutukseen ei pääse Suomessa, vaan siitä, miten hoitoon pääsy todellisuudessa määräytyy. Miksi meillä on suosituksia ja palveluvalikoimaan kuuluvia hoitoja, jos niitä ei voi käytännössä saada?

Kun hoitoa ohjaa järjestelmä, ihminen putoaa väliin.
Kun hoitoa ohjaa tarve ja ihmisen, perheiden etu, syntyy toipumisen jatkumo.

Kysymys on tästä

Jos onnistumista mitataan ensisijaisesti talouden tasapainolla ja rakenteiden toimivuudella, voidaan luoda siisti kuva järjestelmästä.

Silloin jää vastaamatta tärkeimpään kysymykseen eli pääseekö ihminen hoitoon silloin, kun hän sitä tarvitsee. Tässäpä riippuvuushoidon visiokysymys. 

Talouden tasapainottaminen on tärkeää ja välttämätöntä. Perustehtävä ja sote-uudistuksen tavoite perustason vahvistamisesta eivät kuitenkaan toteudu, jos samalla palvelujen yhdenvertaisuus heikkenee entisestään, hoitoon pääsy eriytyy ja päätöksenteko muuttuu epäselväksi.

Sote-uudistuksenhan piti olla ennen kaikkea ihmisiä varten. Sen piti turvata yhdenvertaiset, laadukkaat, vaikuttavat palvelut ja vahva perustaso. 

Niin kauan kuin emme pysty vastaamaan selkeästi siihen, kuka pääsee päihde- ja riippuvuuskuntoutukseen ja millä perusteella, onkin perusteltua kysyä, että mikä logiikka riippuvuushoitoa Suomessa todellisuudessa ohjaa.

Kirjoittajasta

Riitta Koivula on perhe- ja riippuvuusterapeutti sekä toipumiskeskeisen hoidon asiantuntija. Hän on Oikeahetki-palvelun perustaja ja on työskennellyt yli kymmenen vuoden ajan riippuvuuksien ja läheisten toipumisen parissa. Riitan näkökulma yhdistää ammatillisen kokemuksen ja omakohtaisen läheiskokemuksen, ja hänen työnsä painopiste on hoitoon pääsyn yhdenvertaisuudessa, perheiden huomioimisessa ja vaikuttavassa toipumiskeskeisessä hoidossa.